深化医保支付方式改革是党 中 央、国 务 院作出的重要决策部署,也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。2019年5月21日,国家医保局等四部委发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市;10月16日国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,DRG(Diagnosis Related Groups,诊断相关组)支付改革对于推动公立医院医疗服务质量的提升和医疗资源的合理配置具有重要意义。
DRG(DiagnosisRelatedGroup,按疾病诊断相关分组)支付方式作为医疗改革的重要组成部分,在节约医保基金支出、减轻患者经济负担等方面发挥着积极作用。在DRG付费改革背景下,对基层医院DRG管理提出了更大的挑战。本文将以江油市第二人民医院为例,探讨基层医院在DRG管理方面的经验和思路。
一、构建DRG组织管理体系
医院于2020年7月成立了以院长为组长牵头的DRG支付改革领导小组,建立DRG工作管理机制,下设DRG支付改革管理办公室,由医保物价科牵头负责,领导小组成员涵盖医务、护理、病案、信息、财务、运营、采购、药学等多部门,领导小组下设DRG综合协调组、DRG临床组、DRG病案组、DRG物价组、DRG绩效组、信息技术保障组六个小组,每个小组由相关职能部门牵头,各科室科主任、护士长和DRG专员为小组成员,明确分工,高效联动各职能部门与临床科室,协同推进支付方式改革落地,形成同向发力格局。
医保物价科设专职DRG管理人员1名,为全院DRG管理工作负责人,各科室科主任为科室DRG管理工作责任人,临床科室设DRG专员1名,落实院部-主管部门-临床科室DRG网格化管理。成立DRG工作群,建立医院管理部门与临床各科室的交流、培训平台,方便DRG工作的实时指导和沟通。
二、强化DRG政策培训
采用“走出去请进来”、线上结合线下,集中联合分散等多种方式加强DRG相关知识的培训。医保物价科每季度定期组织全院集中培训,每月对DRG与清算数据进行分析、反馈、讨论和持续整改,每周医保联合病案管理对科室疾病入组编码进行督查指导,提高各部门医护技人员对DRG相关知识和支付政策的熟练掌握,积极适应和响应医保支付方式改革,提高医院DRG管理水平。
三、提高成本管控意识
根据DRG支付规则,医院积极响应国家药耗零加成,实行药耗械阳光采购,从以药养医转变为以技养医,强化成本管控,减少不必要的医疗资源浪费,优化医疗服务流程。加强临床路径和单病种管理,规范临床诊疗行为,提高诊疗技术,提升医疗服务质量,为DRG支付改革打好基础。
四、推进信息化建设
借助DRG支付方式改革的东风,助推医院信息化建设加快发展,构建全流程信息化诊疗体系,2024年医院成功创建智慧3星、电子病历四级,以信息为抓手确保病案填报的准确性和完整性,建立完善病案质量监控机制。为扩大医保码全流程应用,医院打通医疗HIS系统与医保信息平台接口,保障医疗服务数据的直传直报,信息的互联互通,为DRG支付方式改革提供了良好的信息基础。
改造事前提醒事中预警事后审核信息化接口,协助医院成本信息一体化管理,建立与各个业务数据的连接,消灭医院信息系统的“孤岛”,做到数据共享,集医嘱、监护、抢救、护理等非首页信息和首页数据、医保数据等,便于进行DRG运营分析,促进医院高质量发展。
五、加强结算清单质控,确保准确入组
DRG分组数据主要来自结算清单,结算清单来自病案首页,但规则不同于首页,着重于医疗资源消耗,采取双首页系统分别上传卫建和医保,病案首页数据是DRG支付制度中进行病种分类和费用结算的基础,主要来源于患者的就诊全过程,下达医嘱、制定治疗方案、治疗过程、病历书写及计价收费等。医院的医务科、医疗质量控制科、病案管理科、药学部、医保物价科等职能科室建立质量管理制度,加强医院规范诊疗、临床路径管理、单病种管理,规范收费,加强病案首页填报培训和日常质控,每日抽查,检查结果立即反馈到各科室及责任医生,每月数据通报,整改效果监督,施行病案首页质控闭环管理,指导医生正确、规范填写病案首页,夯实病案首页质量从而有效提高分组准确性,优化资源配置。
准确的编码是DRG入组的前提,目前已有3人取得国家级编码培训合格证。病案管理科加强编码管理和结算清单质控,每月自查高编低编,定期讨论分析和改进,确保编码的准确性。通过以上举措,我们医院在DRG工作中取得了一定的成绩,2023年较2022年例均总费用下降6.8%,CMI值增加0.27,自费比下降0.09%,低风险死亡率下降0.02%,手术组死亡率下降0.25%,治疗广度增加25个病组。
综上所述,在DRG支付改革背景下医院在医院管理上主动识变、应变、求变,不断强化DRG相关知识学习,加强成本管控,规范诊疗行为,优化医疗服务流程,大力推行信息化建设,促进医院高质量发展,节约医保基金支出,减轻患者经济负担,提升人民群众就医获得感、安全感和幸福感。(冯宗华)
发表评论