新疆医疗保障局2024年第一期曝光典型案例（4例）

　　新疆维吾尔自治区医疗保障局选取了4起违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店代刷卡结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算等违法违规行为。每位参保人员都是医保基金的筹集人、使用人和受益人，用好、守好医保基金关乎所有参保人员的切身利益。参保人员日常发现存在违法违规使用医保基金行为的，及时向当地医保部门举报，对举报属实的给予最高至20万奖励。

　　新疆各级医保部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，守好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一、新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司第七十三分店违规使用医保基金案

　　乌鲁木齐市医疗保障局接到群众举报，反映新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司乌鲁木齐第七十三分店为非定点零售药店代刷医保卡结算的问题。经乌鲁木齐市医疗保障局工作人员核查，举报人反映问题属实。依据《乌鲁木齐市定点零售药店医疗保障服务协议（2023年度）》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用医保基金119140.54元；2.解除新疆万盛堂医药零售连锁有限责任公司乌鲁木齐第七十三分店医保服务协议。

　　二、昌吉市新疆圆圆笑医药有限责任公司（零售药店）违规使用医保基金案

　　昌吉市医疗保障局接到群众举报，反映新疆圆圆笑医药有限责任公司（零售药店）滞留举报人医保卡2年，并在举报人不知情的情况下盗刷医保卡的问题。经昌吉市医疗保障局工作人员核查，举报人反映问题属实，该药店存在“留压”医保卡并盗刷医保基金等违规行为。依据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条规定，当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用医保基金3738.12元；2.解除新疆圆圆笑医药有限责任公司医保服务协议；3.将相关问题线索移交公安部门。

　　三、新疆广善堂医药连锁有限公司米东南路二十五分店违规使用医保基金案

　　乌鲁木齐市医疗保障局接到群众举报，反映新疆广善堂医药连锁有限公司米东南路二十五分店存在为非定点药店代刷医保卡结算的问题。经乌鲁木齐市医疗保障局工作人员核查，举报人反映问题属实。依据《乌鲁木齐市定点零售药店医疗保障服务协议（2023年度）》第四十一条第六款规定。当地医保部门处理结果如下：1.追回违规使用医保基金63391.73元；2.解除新疆广善堂医药连锁有限公司米东南路二十五分店医保服务协议。

　　四、奎屯市普善医药有限公司（零售药店）违规使用医保基金案

　　奎屯市医疗保障局接到群众举报，反映奎屯市普善医药有限公司（零售药店）为非定点零售药店代刷医保卡结算的问题。经奎屯市医疗保障局工作人员核查，举报人反映问题属实，该药店存在药品进销存不符，为非定点零售药店代刷医保卡等违规行为。依据《伊犁州直定点零售药店医疗保障服务协议》第四十一条规定。当地医保部门处理结果如下：1.拒付违规使用医保基金2544.7元；2.解除奎屯市普善医药有限公司医保服务协议。（来源：自治区医疗保障局）